Nazwa statku ......................
Pojemność ładunkowa każdego zbiornika w m3 ..............
Podróż z .........................
do ...............................

a) Ładowanie ładunku
        1. data i miejsce ładowania
        2. Nazwa i kategoria ładowanego(ych) ładunku(ów)
        3. Cechy identyfikujące ładowany(e) zbiornik(i)

b) Przeładunek ładunku
        4. Data przeładunku
        5. Cechy identyfikujące zbiornik(i) (i) z (ii) do
        6. Czy zbiornik(i) wymieniony(e) w 5 był(y) opróżniony(e)?
        7. Jeżeli nie, ilość, która pozostała

c) Wyładowanie ładunku
        8. Data i miejsce wyładunku
        9. Cechy identyfikujące wyładowany(e) zbiornik(i)
        10. Czy zbiornik(i) był(y) opróżniony(e)?
        11. Jeżeli nie, ilość, która pozostała w zbiorniku(ach)
        12. Czy zbiornik(i) ma(mają) być czyszczony(e)?
        13. Ilość przerzucona do zbiornika odpadowego
        14. Cechy identyfikujące zbiornik odpadowy

d) Balastowanie zbiorników ładunkowych
        15. Cechy identyfikujące zbiornik(i) balastowy(e)
        16. Data oraz pozycja statku w chwili rozpoczęcia balastowania

e) Czyszczenie zbiorników ładunkowych
        Substancje kategorii A
        17. Cechy identyfikujące czyszczony(e) zbiornik(i)
        18. Data oraz miejsce, gdzie odbywa się czyszczenie
-----------------
Podpis kapitana
        19. Sposób(y) czyszczenia
        20. Usytuowanie wykorzystanych urządzeń odbiorczych
        21. Stężenie odpływu w chwili przerwania zrzutu do urządzeń odbiorczych
        22. Ilość pozostała w zbiorniku
        23. Sposób postępowania oraz ilość wody wprowadzonej do zbiornika w czasie końcowego czyszczenia
        24. Miejsce i data zrzutu do morza
        25. Sposób postępowania oraz wyposażenie użyte przy zrzucie do morza
        Substancje kategorii B, C i D
        26. Sposób postępowania przy myciu
        27. Użyta ilość wody
        28. Data i miejsce zrzutu do morza
        29. Sposób postępowania oraz wyposażenie użyte przy zrzucie do morza

f) Przeładunek brudnej wody balastowej
        30. Cechy identyfikujące zbiornik(i)
        31. Data i pozycja statku w chwili rozpoczęcia zrzutu do morza
        32. Data i pozycja statku w chwili zakończenia zrzutu do morza
        33. Prędkość statku w czasie dokonywania zrzutu
        34. Ilość zrzucona do morza
        35. Ilość zanieczyszczonej wody przeładowanej do zbiornika(ów) odpadowego(ych) [zidentyfikować zbiornik(i) odpadowy(e)]
        36. Data i port dokonania zrzutu do urządzeń odbiorczych (jeżeli miał on miejsce)

g) Przeładowanie ze zbiornika odpadowego (usunięcie pozostałości)
        37. Cechy identyfikujące zbiornik(i)
        38. Ilość usunięta z każdego zbiornika
        39. Sposób usunięcia pozostałości:
             a) urządzenia odbiorcze
             b) zmieszanie z ładunkiem
             c) przeładowanie do innego (innych) zbiornika(ów) [zidentyfikować zbiornik(i)]
             d) inne sposoby
        40. Data i port usunięcia pozostałości.
----------------
Podpis kapitana

h) Przypadkowy lub inny wyjątkowy zrzut
        41. Data i czas zdarzenia
        42. Miejsce lub pozycja statku w czasie zdarzenia
        43. Przybliżona ilość, nazwa i kategoria substancji
        44. Okoliczności zrzutu lub wycieku oraz uwagi ogólne.
----------------
Podpis kapitana